Zielsetzung
Zur Förderung des ambulanten Operierens haben die KBV, der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft ein weiteres Maßnahmenpaket auf den Weg gebracht.
Seit Januar 2024 ist es möglich, bestimmte stationäre Eingriffe auch ambulant durchzuführen. Für die Versorgung von Frakturen erhalten Vertrags- und Klinikärzte einen Schweregradzuschlag. Ferner hat die KBV mit den Krankenkassen verschiedene Maßnahmen vereinbart, um das ambulante Operieren attraktiver zu gestalten. Es besteht seit 2024 für weitere Eingriffe die Möglichkeit, eine längere Nachbeobachtung abzurechnen.
Die erste Stufe der Weiterentwicklung des ambulanten Operierens ist zum 1. Januar 2023 erfolgt. Ziel ist, dass mehr stationäre Eingriffe ambulant erfolgen. Dazu soll auch die neue Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit beitragen, die seit dem 1. Januar 2024 in Kraft ist.
Hybrid-DRG
Seit dem 1. Januar 2024 wird für eine Auswahl von Leistungen, die bisher überwiegend stationär erfolgen, eine spezielle sektorengleiche Vergütung gezahlt. Diese werden unabhängig davon, ob der Eingriff ambulant oder stationär durchgeführt wird, erstattet.
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG vereinbart. Diese umfasst in Anlage 1 Leistungen (OPS-Kodes) sowie grundlegende Eckpunkte für die Kalkulation der Fallpauschalen in Anlage 2. Vertragsärzte können die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe abrechnen. Die Verordnung zur speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) enthält einen Katalog mit ersten Leistungen, die ab Januar nach den neuen Hybrid-DRG bezahlt werden sollen. Es sind auch die Höhe und die Art der Vergütung festgelegt.
Vertragsärzte und Kliniken erhalten die gleiche Vergütung für die ausgewählten Leistungen.
Zum 1. Januar 2025 wird der Hybrid-DRG-Katalog für das ambulante Operieren erweitert.
Er enthält dann in Ergänzung des in 2024 gültigen Katalogs etwa 100 weitere Eingriffe aus sieben Leistungsbereichen, die mit einer Fallpauschale vergütet werden.
Das sind die neuen Leistungsbereiche:
- Endoskopische Eingriffe an der Galle, der Leber und am Pankreas
- Proktologische Eingriffe an Analfisteln
- Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
- Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
- Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen
Darüber hinaus werden die bereits im Katalog enthaltenen Leistungsbereiche
- Hernienchirurgie und
- Operationen am Sinus pilonidalis
zum 1. Januar 2025 um weitere OPS-Kodes ergänzt.
Sachkosten und SSB
Die Abrechnungsbestimmungen 2024 sehen vor, dass alle Sachkosten in der Hybrid-DRG enthalten sind. Die Kosten für die Anschaffung von Implantaten, Herniennetzen oder Einmalinstrumenten müssen von der Hybrid-DRG selbst getragen werden. Bei niedergelassenen Operateuren kann der Sprechstundenbedarf in 2024 abweichend, wie üblich, bezogen werden. Es sind die Sprechstundenbedarfsregelungen der unterschiedlichen KV-Regionen zu berücksichtigen. Unter der Folgevereinbarung soll ab 2025 der separate Bezug von SSB bei Hybrid-DRGs aller Voraussicht nach nicht mehr möglich sein.
Hygienezuschlag für ambulante Eingriffe
Für ambulante Operationen werden zusätzliche Zuschläge für den erhöhten Hygieneaufwand vereinbart. Ärzte können dies rückwirkend zum 1. Januar 2024 geltend machen. Für die meisten Operationen, die im Abschnitt 31.2 des EBM aufgeführt sind, soll es einen Hygienezuschlag geben. Ausnahmen bilden Kataraktoperationen (GOP 31350 und 31351) sowie Gebührenordnungspositionen, die keinem OPS-Kode im Anhang 2 des EBM zugeordnet sind. Für die Operationen aus Kapitel 1 – Sterilisation (GOP 01854, 01855) und Abruptio (GOP 01904 und 01905) – sind ebenfalls Zuschläge vorgesehen.
Der Hygienezuschlag variiert je nach Eingriff. Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Aufwand der Aufbereitung der OP-Instrumente, der Dauer der Operation sowie dem Ambulantisierungsgrad. Sie werden im neuen EBM-Abschnitt 31.2.19 und im Abschnitt 1.7.6 und 1.7.7 des EBM aufgeführt. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär und damit für jeden Eingriff in voller Höhe.
Die Zahlungen ermöglichen es Vertragsärzten, personellen und technischen Mehraufwand aufgrund gestiegener Hygieneanforderungen beim ambulanten Operieren auszugleichen.
Mit den Hygienezuschlägen soll auch eine Gleichbehandlung der vertragsärztlichen Versorgung gegenüber dem stationären Bereich erreicht werden.
