Erstattung Hilfsmittel Stomaversorgung BVMed-Infokarte zu Versorgungs- und Erstattungsfähigkeit

Rechtliche Grundlagen | § 33 SGB V: Hilfsmittel
Gesetzlich Versicherte haben einen Sachleistungsanspruch auf Hilfsmittel, die dem individuellen Versorgungsbedarf in Art und Menge entsprechen.

Die benötigten Hilfsmittel zur Stomaversorgung sind bei entsprechender Diagnose zu Lasten der GKV verordnungs- und erstattungsfähig. Der Anspruch umfasst neben dem Produkt auch die zum Produkt zugehörige Leistung, wie Beratung und Einweisung und gilt auch im stationären Pflegebereich.

Hilfsmittel zur Stomaversorgung sind bei allen versorgungs-berechtigten Leistungserbringern (z. B. Homecare, Apotheken, Sanitätshäuser) erhältlich.

Budget
Hilfsmittel sind weder budget- noch richtgrößenrelevant.

Verordnung
Hilfsmittel werden auf einem separaten Rezept (Muster 16) verordnet. Das Feld »7« ist anzukreuzen.

Wichtig
Auf dem Rezept sind ein Hinweis zum Verordnungsgrund (wichtig: Stoma-Art) anzugeben und eine Diagnose, z. B.:

• Kolostoma, Ileostoma oder Urostoma bei
• Zust. n. Rektum-Resektion oder
• Zust. n. Zystektomie oder
• Protektives Stoma nach tiefer anteriorer Resektion

Bei medizinischer Notwendigkeit ist die Verordnung eines spezifischen Hilfsmittels neben der Regelversorgung möglich: Hierfür sind Name, Länge, definitive Größe sowie die 10-stellige Positionsnummer des Produkts zu notieren sowie Versorgungszeitraum und benötigte Menge anzugeben. Die medizinische Notwendigkeit ist zu begründen, z. B.:

• Motorisch eingeschränkte Fähigkeiten → spezielles Hilfsmittel notwendig
• Patient:in berufstätig oder häufig auf Reisen → spezifisches Produkt zur diskreten Stomaversorgung erforderlich
• Notwendige Menge
  Medizinisch notwendige Menge → Im Bedarfsfall sollte eine medizinisch notwendige Verordnungsmenge mit individueller Begründung für die einzelnen Stomatragenden versehen werden.

Grundsätzlich ist die Produktart gemäß Hilfsmittelverzeichnis bzw. die 7-stellige Positionsnummer anzugeben. Patient:innen-individuell ist ggf. eine kombinierte Versorgung medizinisch erforderlich.

Zuzahlung
Hilfsmittel für die Stomaversorgung zählen zu den zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln. Für diese gilt eine gesetzliche Zuzahlungsregelung von 10 %, höchstens jedoch 10 € /Monat.

Empfehlungen zum Verbrauch
Bei den Hilfsmitteln zur Stomaversorgung gemäß der Produktgruppe 29 des Hilfsmittelverzeichnisses handelt es sich um Verbrauchshilfsmittel zum individuellen Ausgleich einer Behinderung. Demnach können »Vergleichsmengen« oder »Durchschnittsverbrauchsmengen« aus einschlägigen Leitlinien nur eine grobe Orientierung zur Mengenverordnung bieten.
Der individuell notwendige Versorgungsbedarf des einzelnen Stomaträgers ist zu ermitteln und in der Verordnung zu berücksichtigen.