- Wundversorgung 6. Wunddialog des BVMed: Expertenrunde startet neue Initiative | Round Table soll wundspezifische Empfehlungen für Verbandmittel-Studien entwickeln

„Wir sehen, was hält und was funktioniert“: So fasste Inga Hoffmann-Tischner, Leiterin des pflegerischen Wundzentrums Aachen, ihre Sicht auf die Diskussion um die Nutzenbewertung von Wundauflagen zusammen. Sie habe kein Verständnis dafür, wenn Verbandmittel wegen fehlender Evidenz aus dem Katalog gestrichen würden. Unter dem Titel „Sind wir nicht alle ein bisschen Florence?“ hielt Inga Hoffmann-Tischner einen von insgesamt neun Impulsvorträgen beim 6. Wunddialog des BVMed. Sie erinnerte dabei an die pflegerischen Ursprünge standardisierter Wundversorgung – um anschließend besonders schwere Fälle aus ihrer Praxis vorzustellen. Die Vergütung nach einer Mischkalkulation sei für Pflegedienste in solchen Fällen „mehr als defizitär“. Auch kritisierte sie das „Weiterreichen von Verantwortlichkeit nach unten.“

Die Versorgung chronischer Wunden: Stand und Herausforderungen

Inga Hoffmann-Tischners Impuls aus dem Bereich der Pflege berührte gleich mehrere zentrale Themen des diesjährigen Wunddialogs: den Mangel an Verbindlichkeit in den Versorgungsstrukturen, die klinische Evidenzlage in Bezug auf Wundverbandmittel sowie Fragen der Vergütung und der interdisziplinären Zusammenarbeit. Der BVMed-Wunddialog bringt bereits seit 2015 jedes Jahr im Dezember Vertreter:innen aller Disziplinen – von der Pflege über Krankenkassen, Politik und Herstellern bis zur Ärzteschaft – an einen Tisch, um sich zu Stand und Herausforderungen in der Versorgung chronischer Wunden auszutauschen.

Bei aller Kritik benannten viele der rund 50 Teilnehmenden auch Fortschritte. So stellte Juliane Pohl für den BVMed fest, die Digitalisierung verleihe vielen Prozessen neuen Schub. Ein Beispiel sei die Ambulantisierung. Auch gebe es mehr Vernetzung: „Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist das, was erfolgreiche Wundversorgung ausmacht.“ Andere Teilnehmer:innen begrüßten die Stärkung der Pflege durch die neue Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege (HKP-RL).

Top-Themen der Impulsvorträge: Digitalisierung, Evidenz und Laien-Pflege

Neben Inga Hoffmann-Tischner und Juliane Pohl brachten folgende Wundexpert:innen ihre Impulse in die Veranstaltung ein:

Uwe Imkamp, Geschäftsführer der mamedicon GmbH, berichtete von guten Erfahrungen mit dem Versorgungsmanagement in Rheinland-Pfalz – jetzt brauche es Versorgungskonzepte für die Regelversorgung im Sinne einer möglichen abgestuften Fallführung von Menschen mit chronischen Wunden. Angesichts der zunehmenden Professionalisierung und gleichzeitiger Fachkräftemangel-Situation sei aber eine höhere Vergütung nötig, um solche regionalen Beispiele in die Fläche zu bringen. Auch sollten Laien, wie etwa Angehörige, zwingend eingebunden werden. Hierbei muss die Gesundheitskompetenz gefördert werden, um langfristiges Fehlverhalten zu verhindern. Zur Strukturdiskussion verwies er auf das im Expertenrat „Strukturentwicklung Wundmanagement“ entwickelte AbschlusspapierExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab.. Imkamp sieht das Papier als gute Grundlage für Prozesse und Handlungsstränge. Allerdings müsse noch einiges mehr ausführlicher betrachtet werden. Aus dem Innovationsprojekt in Rheinland-Pfalz wird auch eine Vorlage zur „SAWV – Speziellen ambulanten Wundversorgung“ erwachsen, die später dem G-BA mit dem Abschlussbericht vorgelegt werde.

Marek Rydzewski, Chief Digital Officer der Barmer Krankenkasse, rückte das Megathema Digitalisierung in den Mittelpunkt seines Vortrags. Nötig seien verlässliche Strukturen etwa für die Interoperabilität: „Wir müssen unseren Fokus stärker auf den Gesundheitsschutz durch Daten richten und weniger in der Datenschutzdiskussion verharren.“ Die gematik-Infrastruktur hält er diesbezüglich für eine geeignete technische Basis auch in der Wundversorgung: „Chronisch kranke Patienten werden die ersten sein, die profitieren.“ Rydzewski stellte das so genannte Diamant-Konzept der Barmer vor: den Entwurf für einen digitalbasierten und transparenten Versorgungsprozess von der Qualifikation bis zur Evaluation. Ziel seiner Kasse sei ein GKV-Wundregister, das in die gesetzlichen Regularien der Qualitätssicherung eingebunden sei und dessen Daten sich in hochwertigen Leitlinien wiederfänden, um die vom Gesetz geforderte bedarfsgerechte und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Mit dem Register wären auch die evidenzbasierten Behandlungsalgorithmen abbildbar, so Rydzewski. Es könnte auch als Grundlage für eine gute Studienplanung mit messbaren Endpunkten dienen.

Prof. Dr. Martin Storck, Direktor der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie am Städtischen Klinikum Karlsruhe, stellte aktuelle Studien zur Wundbehandlung vor. Für die meisten modernen Wundauflagen gebe es derzeit nur eine schwache Evidenz. Ein Grund: Die randomisierte prospektive Studie sei der Goldstandard in der Wissenschaft – in der Wundversorgung seien wegen der verwendeten Medizinprodukte häufig Nichtinterventionsstudien die Regel, bei denen die Vergleichsgruppe („Standard Wund Therapie“) meist inhomogen ist. Es fehle außerdem an Fallzahlen, sodass Aufwand und Kosten oft in keinem angemessenen Verhältnis stünden. Er forderte, den primären Endpunkt neu zu definieren. Dieser lautet bisher: „Wundverschluss nach 90 Tagen“. Dies ist bei sogenannten „hard-to-heal“ Wunden und fehlender Kausaltherapie häufig nicht erreichbar. So werde oft das primäre Studienziel verfehlt, auch wenn andere Effekte sichtbar würden.

Dr. Thomas Karl, Zentrumsdirektor des Zentrums für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Süddeutsches Shuntzentrum, SLK-Kliniken Heilbronn, unterstrich in seinem Kommentar diese Problemlage: „Für die allermeisten Wundauflagen gibt es keine Evidenz. Das führt dazu, dass eine Vergütung nach der neuen Arzneimittel-Richtlinie in vielen Fällen nicht mehr möglich ist.“ Grund sei ihre Einstufung als „sonstige Produkte zur Wundbehandlung“. Laut BVMed werden dadurch mehr als 400 Produkte ihren Status als Verbandmittel verlieren.

Auf konkrete Fragen der Wundbehandlung ging auch die Chirurgin und Allgemeinärztin Dr. Susanne Kanya ein. Sie hält die lokale antimikrobielle Therapie bei Wunden weiterhin für unerlässlich. Ihre Sorge: Wenn die Phase der lokalen Keimabtötung aufgrund nicht verfügbarer Wundauflagen wegfalle, steige der Einsatz von Antibiotika: „Aus Patientensicht und gesellschaftlich ist das eine Katastrophe. Ich befürchte, dass wir in der Wundversorgung genau in die falsche Richtung gehen.“ Kanya plädierte dafür, den Prozess der Wundheilung ganzheitlicher zu betrachten und zu fragen: Warum heilen Wunden nicht?

Barbara Temme, niedergelassene Fachärztin für allgemeine Chirurgie, war schon beim 1. Wunddialog vor sechs Jahren dabei. Sie beantwortete die Frage, ob es verbindliche Behandlungs- und Versorgungspfade für eine gute Wundversorgung brauche, mit einem klaren „Ja“. Und ergänzte: „Diese Pfade gibt es schon, man muss sie nur nutzen.“ Insgesamt sieht sie zu wenig Fortschritt in der Teamarbeit. Auf die konkrete Wundbehandlung bezogen hob sie die Bedeutung des Debridements hervor. Ohne diese – ärztliche – Tätigkeit in der Frühphase sei eine passende Therapie kaum möglich. Außerdem forderte sie eine weitere Professionalisierung und die Zusatzbezeichnung „Wundarzt“: „Wir müssen das in der Weiterbildungsverordnung auf den Weg bringen.“

Dr. med. Alexander Risse, Diabetologe und Facharzt für Innere Medizin und Angiologie, plädierte in seinem Impuls grundsätzlich für mehr Rücksicht auf die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten. Die Strukturprobleme in der Wundversorgung seien bereits seit vielen Jahren bekannt. Besonders deutlich würden diese Probleme im internationalen Vergleich, etwa mit den Niederlanden. Im deutschen System „geht jeder irgendwohin, alles ist sehr kompliziert“. Außerdem werde zu wenig überprüft, ob die Versorgung korrekt vorgenommen wird. Risses Überzeugung: „Ohne eine politische Ordnung wird Wundversorgung und ihre Kontrolle nicht funktionieren.“ Die Politik müsse von außen regeln und auch sanktionieren. Und: „Die Pflege muss mehr Autonomie bekommen, bis hin zum Debridement.“

Wie es weitergeht: Round Table soll Gerüst für Studien entwickeln

Aus der Diskussion der Teilnehmenden beim 6. Wunddialog ging eine konkrete Initiative hervor: Unter Federführung des BVMed soll ein interdisziplinärer Round Table zusammenkommen und im Namen der „Wundcommunity“ ein Zielbild für die Wundversorgung entwickeln – mit speziellem Fokus auf die Themen Evidenz sowie Versorgungsstrukturen, Rollenbilder und Vergütung.

Für die Evidenz soll ein Gerüst für klinische Studien entwickelt werden, das den spezifischen Herausforderungen in der Versorgung chronischer Wunden gerecht wird. Leitfragen könnten sein: Was sollen Studien genau messen? Wie lässt sich der Endpunkt einer Wundbehandlung neu definieren? Welche gemeinsamen Lösungen zur Datenaufbereitung und interprofessionellen Zusammenarbeit sind denkbar, und wie lassen sich die Bedürfnisse des ambulanten Zweigs besser abbilden?

Des Weiteren soll gemeinsam ein tragfähiges Konzept erarbeitet werden, mit dem die Wundversorgung regelhaft, flächendeckend und interdisziplinär, unter Einbindung aller Professionen, sichergestellt werden kann. Insbesondere der Weiterentwicklung der verschiedenen Rollenbilder soll hierbei eine zentrale Bedeutung zukommen. Zielzeitraum für erste Ergebnisse ist das Frühjahr 2022.

Wunsch nach mehr Verbindlichkeit

Einigkeit bestand bei den Teilnehmenden des Wunddialogs darin, dass Patient:innen in den Mittelpunkt jeder Strukturdiskussion gehören. Auch der Wunsch nach mehr Verbindlichkeit zog sich wie ein roter Faden durch die Wortbeiträge. Zusammenfassend sagte Thomas Karl: „Es fehlt nicht an intrinsischer Motivation und an regionalen Modellen. Eine erfolgreiche Umsetzung kann aber nur mithilfe extrinsischer Motivation durch Gesetzgeber funktionieren. Es braucht Vorgaben und Verpflichtungen, sich zusammenzuschließen.“

Der nächste Wunddialog des BVMed findet am 6. Dezember 2022 statt.

Ein Positionspapier des BVMed zur Wundversorgung der Zukunft im ambulanten Sektor steht hier zum Download bereit.