- Krankenhaus BVMed zur Krankenhausreform: „Sachkosten-intensive Medizin bei der Krankenhausreform berücksichtigen“

© AdobeStock @sudok1 Eine eingehende Analyse der Reformpläne durch den BVMed-Arbeitskreis Stationärer Gesundheitsmarkt (AKS) habe gezeigt, dass der Bereich der Vorhaltefinanzierung näher betrachtet werden muss und mindestens die variablen, also direkt patient:innenbezogenen, Sachkosten aus dem G-DRG-System abgegrenzt werden müssten, bevor die Vorhaltefinanzierung hieraus abgezogen wird. „Die Vorhaltefinanzierung muss zu einer Verbesserung der Patient:innenversorgung führen, darf diese aber nicht durch Umverteilungseffekte gefährden“, so der Appell der BVMed-Experten. Ansonsten bestehe die Gefahr einer versteckten, intransparenten und nicht steuerbaren Leistungsrationierung. Die Fehlanreize können zu einem eingeschränkten Zugang zu medizinisch notwendiger sachkosten-intensiver Medizin führen. Wartelisten sowie hohe Risiken für die Versorgungsqualität würden die Folge sein, warnt der BVMed.

Die ausführliche Analyse der BVMed-Experten kann unter www.bvmed.de/vorhaltefinanzierungExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab. heruntergeladen werden.
 

Vorhaltefinanzierung sorgfältig beleuchten

Die leistungsunabhängige Vorhaltefinanzierung stellt eine gravierende Veränderung der Krankenhausfinanzierung dar. Signifikante Teile der Vergütung der Betriebskosten werden aus einem bisher höchst differenzierten DRG-System ausgegliedert und auf nur wenige Leistungsgruppen umverteilt. Diese ausgegliederten Geldmittel sollen dann alle Leistungserbringer in einem Bundesland, welche die Leistungsgruppe erbringen dürfen, entsprechend ihrer „Fallzahl und Fallschwere“ über die gleiche Vorhaltevergütung erhalten. Das erscheint auf den ersten Blick unproblematisch, wenn man davon ausgeht, dass alle Leistungserbringer das gleiche Leistungsspektrum erbringen. Das ist allerdings nicht der Fall.

In seinem aktualisierten Positionspapier unter www.bvmed.de/vorhaltefinanzierungExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab. beschreibt der BVMed die Problematik einer Umverteilung der Vergütung „mit der Gießkanne“ auf alle Krankenhäuser anhand der Leistungsgruppe der Wirbelsäuleneingriffe.

Sollten insbesondere die Sachkosten nicht vor der Ausgliederung der Vorhaltevergütung sachgerecht und auskömmlich abgegrenzt werden, damit diese in den rDRG, Zusatzentgelten, etc. enthalten bleiben, würden auch diese Geldmittel unabhängig davon, ob das einzelne Krankenhaus sachkosten-intensive Medizin erbring oder nicht, verteilt. Dies führt am aufgezeigten Beispiel zu einem Anreiz, die teuren und komplexen Korrekturen mit teuren Implantaten in der Wirbelsäulenchirurgie bei Kindern zu Gunsten von Leistungen mit weniger hohen variablen Sachkosten zu vermeiden.

Aber auch wenig differenzierte Leistungsgruppen mit großen Unterschieden in den Vorhaltekosten können zu einer Reduktion komplexer Leistungen führen. Das kann so nicht gewollt sein, analysiert das BVMed-Papier. Auch wenn im bisherigen Eckpunktepapier die „Fallschwere“ bei der Zuordnung des Vorhaltebudgets zu den Krankenhäusern eine Rolle spielen soll, ist unklar, wie eine ausreichende Differenzierung erreicht werden kann. Wichtiger: „Sofern die variablen Sachkosten Bestandteil der pauschalen leistungsunabhängigen Vorhaltevergütung und nicht vorab abgegrenzt werden, entsteht für die Krankenhäuser der Anreiz, die Kosten vor allem für die patientenindividuell eingesetzten Sachmittel (wie z. B. Implantate, Herzkatheter, Sonden u. a.) zu reduzieren: Sachmittelintensive Leistungen zu meiden oder den Aufwand für Medizinprodukte zu Lasten der Behandlungsqualität zu minimieren. Beides steht im Widerspruch zu den Zielen der Krankenhausreform, die Behandlungsqualität zu sichern und zu steigern und die Versorgungssicherheit (Daseinsvorsorge) zu gewährleisten“, mahnen die BVMed-Experten des AKS.

Medizinischer Fortschritt darf nicht behindert werden

Medizinprodukte sind unentbehrlich für die Versorgung der Patient:innen im Krankenhaus. Gerade die Behandlung von komplexen Erkrankungen erfordert die Verwendung von spezialisierten Medizinprodukten.

Die bestehende Versorgungsqualität darf nach Ansicht des deutschen Medizintechnik-Verbandes nicht durch die geplanten Umverteilungseffekte gefährdet und der medizintechnische Fortschritt nicht behindert werden. Die Anreize müssten so gewählt werden, dass ausreichend zweckmäßige Leistungen nach wirtschaftlichen Kriterien erbracht werden könnten. Es sei nicht zu erwarten, dass dies in dem hochkomplexen deutschen Gesundheitssystem auf Anhieb und ohne weitere Anpassungen gelingen werde. „Ohne gleichzeitige oder vorherige Implementierung eines Systems zur Validierung der Versorgungs- und der Ergebnisqualität lässt sich zudem nicht beurteilen, ob es zu einer Verbesserung der Gesundheitsversorgung kommt. Für die Etablierung der Vorhaltevergütung ist ein zeitlich harmonisierter und abgestufter Zeitplan der Reform notwendig“, fordert der BVMed.

BVMed-Forderungen aus MedTech-Sicht

Um die Versorgung der Patient:innenen nicht zu gefährden und ihnen weiterhin im Rahmen der Versorgung notwendige Medizinprodukte zur Verfügung zu stellen, müssten bei der Krankenhausreform aus BVMed-Sicht folgende Voraussetzungen berücksichtigt werden:

Patientenversorgung durch Vorhaltefinanzierung verbessern und nicht durch Umverteilungseffekte gefährden
Die Vorhaltevergütung soll zunächst ohne Bezug zu tatsächlichen Vorhaltekosten mit einer normativen Absenkung der aG-DRG-Vergütung erfolgen. Dieses Vorgehen birgt die Gefahr, dass auch variable Sachmittel zukünftig zu 40-60 % fallunabhängig über die Vorhaltebudgets vergütet werden. Das verschärft den ökonomischen Anreiz, medizinisch notwendige Leistungen mit hohen variablen Sachkosten als Teil der Betriebskosten zu meiden und generell weniger Leistungen durchzuführen.

Leistungsgruppen für Planung und Vorhaltefinanzierung trennen
Die Verwendung identischer Leistungsgruppen für die Krankenhausplanung auf der einen Seite und für die leistungsunabhängige Vorhaltefinanzierung auf der anderen Seite führt zu einer Überfinanzierung weniger komplexer und einer Unterfinanzierung komplexer Leistungen. Das ist nicht gewollt und führt zu einem Anreiz, diese komplexeren Leistungen nicht mehr zu erbringen oder im Einzelfall auf ungeeignete, wenig sachkostenintensive Leistungen auszuweichen.

Gleichgerichtete Finanzierung von Investitionen und Betriebskosten sicherstellen
Die gleichgerichtete Finanzierung von Investitionen und Betriebskosten ist notwendig, um die Krankenhausversorgung für die Bevölkerung im Sinne der Daseinsvorsorge nachhaltig und innovationsoffen zu sichern. Basierend auf den aktuellen Rahmenbedingungen ist es nicht ohne weiteres möglich, die Infrastruktur und Ausstattung der Krankenhäuser für die Behandlung auch von ambulanten Patienten einzusetzen. Ohne gleichgerichtetes und abgestimmtes Zusammenspiel von Investitions- und Betriebsmittelfinanzierung für die Gesamtheit der im Krankenhaus erbrachten Leistungen ist eine ökonomisch tragfähige stationäre oder auch sektorengleiche Leistungserbringung nicht möglich.

Krankenhausfinanzierung transparent und datengetrieben anpassen und weiterentwickeln
Ohne eine klare und auf Daten basierende Weiterentwicklung sind politische Anpassungen willkürlich und eine dynamische Anpassung des Leistungsgeschehens an den Bedarf nicht möglich. Die Einführung einer normativen Vorhaltefinanzierung führt beispielsweise, allein durch eine tarifbedingte Erhöhung der Pflegevergütung, zu einer proportionalen Reduzierung des übrigen Vorhaltefinanzierungsanteils.

Auswahl geeigneter diagnostischer und Behandlungsmethoden durch die Leistungserbringer anhand des Patientennutzens statt anhand betriebswirtschaftlicher Kriterien sicherstellen
Aktuell führt die Kombination aus pauschaler Betriebsmittelvergütung und fehlender/nicht ausreichender Investitionsvergütung dazu, dass Deutschland bei der Anwendung verschiedener innovativer Therapien hinter anderen europäischen Ländern zurückbleibt. Die Rahmenbedingungen sind so zu gestalten, dass der medizintechnische Fortschritt in geeigneter Weise zur Verbesserung der Ergebnisqualität genutzt werden kann.

Durch effektive Anreize die Versorgungsqualität positiv beeinflussen und die Verbesserung der Ergebnisqualität der medizinischen Leistung sicherstellen
Ohne gleichzeitige oder vorherige Implementierung eines Systems zur Validierung der Versorgungs- und der Ergebnisqualität lässt sich nicht beurteilen, ob es zu einer Verbesserung der Gesundheitsversorgung kommt. Auch das selektive Kontrahieren muss in bewährter Form weiterhin möglich sein.

Zeitplan für die Umsetzung den aktuellen und langfristigen Erfordernissen anpassen
Der Zeitplan der Krankenhausreform muss abgestuft und differenziert sowohl die aktuellen finanziellen Bedürfnisse der Krankenhäuser im Rahmen der Daseinsvorsorge als auch die langfristigen Anforderungen berücksichtigen. Die Einführung von vielen gleichzeitigen Anpassungen und Änderungen (leistungsunabhängige Vorhaltevergütung, veränderte Leistungsplanung, Abwertung der DRGs, Einführung von sektorengleicher Vergütung, Einführung von sektorübergreifenden Versorgern (ehem. Level-Ii-Krankenhäusern), etc.) wird zu zahlreichen Effekten führen, deren Ursachen nicht bestimmt werden können und die sich damit einer zielgerichteten Steuerung entziehen. Gleichzeitig benötigen viele Krankenhäuser akut finanzielle Unterstützung.

Das Fazit von BVMed-Geschäftsführer Dr. Marc-Pierre Möll: „Die künftige Vorhaltefinanzierung betrifft auch die Versorgung mit Medizintechnologie. Wir müssen Medizinprodukte sehr viel stärker als bisher als Teil der Lösung für die Herausforderungen im Gesundheitswesen verstehen, adäquat finanzieren, und die Erlöse verursachergerecht zuordnen sonst wird die Qualität der medizinischen Versorgung leiden.“

Hinweis:
Ausführlichere Argumente und Hintergründe gibt das neue BVMed-Positionspapier des Arbeitskreises Stationärer Gesundheitsmarkt (AKS) mit dem Titel „Krankenhausreform – Vorhaltefinanzierung“ unter www.bvmed.de/vorhaltefinanzierungExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab.. Diese Stellungahme bezieht sich auf den Kenntnisstand zum Eckpunktpapier vom 10. Juli 2023. Der BVMed wird den zwischenzeitlich veröffentlichten Arbeitsentwurf des Krankenhausversorgungs-Verbesserungsgesetz (KHVVG) vom 19.September 2023 mit einer separaten Stellungnahme kommentieren.