- Hilfsmittel HHVG: "Der Wille des Gesetzgebers ist nicht erfüllt" – Gesetzliche Klarstellung kommt 5. Homecare-Management-Kongress zum Hilfsmittel-Reformgesetz

© bvmed.de Für den CDU/CSU-Hilfsmittelexperten Dr. Roy Kühne war das Zustandekommen des HHVG ein Erfolg, da es das Hilfsmittelversorgungs-Thema nach vorne gebracht habe. Dieses berühre die Menschen ganz direkt. Es gehe um gute Qualität in der Versorgung, nicht um den möglichst niedrigsten Preis. "Ein gutes Gesetz mit guten Ausbaumöglichkeiten", so sein Fazit. In der Umsetzung zeigen sich dagegen Defizite. Kühne: "Die Krankenkassen fahren hier seit zwei Jahren über rote Ampeln".

Die SPD-Abgeordnete Martina Stamm-Fibich sagte, sie sei durch ihre Arbeit im Petitionsausschuss auf die Hilfsmittelproblematik aufmerksam geworden. Das HHVG sei ein großer Erfolg gewesen, da es nicht im Koalitionsvertrag gestanden habe, "und trotzdem parteiübergreifend zustande gekommen ist". Erforderlich sei in der Hilfsmittelversorgung ein angemessenes Dreieck aus Qualität, Preis und Dienstleistung. Aber: "Den Willen, den wir als Gesetzgeber hatten, den sehe ich noch nicht erfüllt. Einige Krankenkassen wollen wohl nicht richtig verstehen. Wir wollen als Gesetzgeber eine bessere Qualität sehen!"

Maria Klein-Schmeink von Bündnis 90 / Die Grünen sieht das HHVG ebenfalls grundsätzlich als einen Fortschritt an. "Einige Elemente stiften Hoffnung, vor allem bei den Standards für dienstleistungsintensive Hilfsmittel. Aber es muss noch nachgebessert werden, damit das Gesetz auch ins Leben kommt und umgesetzt wird." Dies betreffe auch die Frage, welche Versorgungen als dienstleistungsintensiv gelten. Hier bedürfe es weiterer Konkretisierung. Ein Teil des Problems sei zudem, dass die Krankenkassen hauptsächlich in einem beitragssatz-getriebenen Konkurrenzkampf stehen würden. "Besondere Qualität für Patienten wird leider nicht belohnt."

Der FDP-Abgeordnete Dr. Wieland Schinnenburg bemängelt, dass in der Hilfsmittelversorgung "grundsätzlich einiges falsch" laufe. Es dürfe nicht nur um den Preis gehen, sondern auch um Service und Versorgungsqualität. Der Patient müsse mehr Wahlfreiheit haben. Krankenkassen dürften auch nicht den Eindruck erwecken, als ob sie die Interessen der Patienten vertreten und die Patienten vor Leistungserbringern schützen müssten. Er sprach sich in einigen Hilfsmittelbereichen für Festpreise aus.

Andreas Brandhorst, der für den Hilfsmittelbereich verantwortliche Referatsleiter im Bundesgesundheitsministerium (BMG), nannte "fünf gesetzliche Stellschrauben für die Qualität der Hilfsmittelversorgung": 1. Hilfsmittelverzeichnis, 2. Vertragsrecht, 3. Präqualifizierung, 4. Vertragscontrolling, 5. Beratung und Information der Versicherten. Der GKV-Spitzenverband hat mittlerweile alle Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses aktualisiert. "Dieser Prozess läuft aber alles andere als konfliktfrei", so Brandhorst. Zum Vertragsrecht regelt das HHVG, dass Ausschreibungen für Produkte mit hohem Dienstleistungsanteil nicht zweckmäßig sind. Bei Ausschreibungen sind Qualitätsanforderungen an die Produkte und die mit ihnen verbundenen Dienstleistungen zu beachten, die über die Mindestanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses hinausgehen. Krankenkassen können die zusätzlichen Qualitätsanforderungen im Rahmen der Leistungsbeschreibung oder innerhalb der Zuschlagskriterien festlegen. Erfolgt die Festlegung innerhalb der Zuschlagskriterien, darf die Gewichtung der Qualitätskriterien 50 Prozent nicht unterschreiten. Zu den Regelungen des Vertragsrechts gibt es allerdings unterschiedliche Rechtsauslegungen und Interpretationen der Krankenkassen, u. a. was die Anwendbarkeit von Zweckmäßigkeitserwägungen und die Dienstleistungsintensität von Versorgungen angeht. Das OLG Düsseldorf hat hierzu im Juni 2018 festgestellt, dass "die Zweckmäßigkeitserwägungen einem Vergabeverfahren vorausgehen". Bei der Präqualifizierung (PQ) gehen die Aufgaben der Akkreditierung und Überwachung der PQ-Stellen vom GKV-Spitzenverband auf die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) über. Beim Vertragscontrolling durch die Krankenkassen geht es um die Überwachung der Einhaltung der Vertragsinhalte durch Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen. Außerdem sollen die Krankenkassen zur Information der Versicherten die wesentlichen Vertragsinhalte im Internet veröffentlichen. Aufgrund der Vielfalt der Umsetzung dieser Regelungen sei hier ein Überblick schwierig. "Baustellen" sieht Brandhorst vor allem bei der Klarstellung zur Zulässigkeit von Zweckmäßigkeitserwägungen im Zusammenhang mit Ausschreibungen zur Hilfsmittelversorgung sowie in der Konkretisierung von Versorgungen mit einem hohen Dienstleistungsanteil und der angemessenen Berücksichtigung von qualitativen Aspekten in Ausschreibungen.

Antje Domscheit vom Bundesversicherungsamt (BVA) schilderte die Entwicklungen in der Hilfsmittelversorgung und die Umsetzung der HHVG-Neuregelungen durch die Krankenkassen aus Sicht der Aufsichtsbehörde. In der Praxis werde das Gebot, "in der Regel" nicht mehr auszuschreiben, von den Krankenkassen nach wie vor nicht umgesetzt. "Viele Krankenkassen akzeptieren noch nicht, dass sie in der Vertragspraxis nicht mehr so frei sind wie früher. Krankenkassen sollten die Vorgaben des Gesetzgebers endlich akzeptieren", stellte Domscheit klar. So sollten die Stomaversorgung, Versorgungen auch von Kindern mit lebenserhaltenden Beatmungsgeräten und Versorgungen mit CPAP-Geräten nicht mehr ausgeschrieben werden. Das BVA hat im Jahr 2018 im Bereich der Hilfsmittelausschreibungen sofort vollziehbare Verpflichtungsbescheide gegenüber drei Ersatzkassen zu diesen Bereichen erlassen. Schwerpunkte der Beanstandungen waren die unterbliebene Prüfung der Zweckmäßigkeit der Ausschreibung, der hohe Dienstleistungsanteil sowie die unzureichende Berücksichtigung von Qualitätskriterien. Klar sei, dass der Preis nicht alleiniges Zuschlagskriterium sein dürfe. Kriterien, denen neben dem Preis nur "Alibifunktionen" zukommen, seien unzureichend. Eine Ausschreibung, bei der lediglich die allgemein verbindlichen Qualitätsanforderungen in der Leistungsbeschreibung enthalten sind und bei der der Zuschlag dann nur nach Preis oder Kosten erfolgt, erfüllt ebenfalls nicht die gesetzlichen Anforderungen an einen Qualitätswettbewerb. Nach der BVA-Einschätzung berücksichtigen die Krankenkassen in ihren Ausschreibungen Qualitätskriterien nicht ausreichend. Handlungsbedarf sieht die BVA-Expertin unter anderem bei der Anpassung des § 127 SGB V zur Beseitigung von Rechtsunsicherheiten, so zur Anwendbarkeit des Sozialrechts auch im Oberschwellenbereich. Auch bei der diskutierten Frage, was eine Versorgung "dienstleistungsintensiv" und daher nicht-ausschreibungsfähig mache, wünscht sie sich eine Konkretisierung. Nach ihrer Auffassung seien hierfür nicht der Anteil von Dienstleistung bzw. Warenwert maßgeblich, sondern vielmehr qualitative Aspekte der Versorgung. Um hier Unklarheiten zu beseitigen, sei eine Anpassung der Zweckmäßigkeitsempfehlungen sinnvoll. Dabei stellte sie fest, dass das BVA wenig Handhabe bei nicht-bindenden "Empfehlungen" habe. Dies gilt gleichfalls für die Durchführung der Stichprobenprüfungen auf Grundlage der Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes. Hier und bei den Versicherteninformationen sieht Domscheit weiterhin Luft nach oben.

Dr. Sabine Richard, Geschäftsführerin Versorgung beim AOK-Bundesverband, sieht es positiv, dass die Selbstverwaltung in der Lage war, alle Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses zeitnah zu überarbeiten und fortzuschreiben. "Der Stand der Hilfsmittelversorgung wird dadurch aktueller und qualitativer abgebildet", so Richard. Gute Schritte sieht sie im AOK-System auch beim Vertragscontrolling und bei der Beratung der Versicherten. Als Problem sieht die AOK-Expertin die fehlende Faktenlage bei der Frage an, ob das Ziel erreicht wurde, dass die Versicherten aufzahlungsfrei versorgt werden. "Hier muss sich das HHVG in den Folgejahren erst noch bewähren." Zur Vertragsgestaltung der AOK-Kassen wies sie darauf hin, dass Verhandlungsverträge einen sehr hohen Stellenwert haben. Richard: "Ausschreibungen sind im AOK-System von Anfang an nur zurückhaltend genutzt worden." Erforderlich sei eine gute Balance zwischen Preis- und Qualitätswettbewerb. Wichtig sei dem AOK-System zudem ein "aktives Beschwerdemanagement", um Qualitätssicherung aktiv zu betreiben. Ihr Fazit: "Das HHVG hat notwendige Qualitätsaspekte besser verankert und etabliert und muss jetzt dauerhaft ins Laufen kommen. Wünschenswert ist ein starker Auf- und Ausbau von digitalen Prozessen zwischen Arzt, Leistungserbringern und Versicherten durch die Einführung von elektronischen Rezepten und Kostenvoranschlägen im Hilfsmittelbereich. Das ist wichtig, um Medienbrüche zu beseitigen und Bürokratie abzubauen."

Dr. Detlev Parow, Hilfsmittelexperte der DAK-Gesundheit, beleuchtete die HHVG-Umsetzung aus Sicht der Ersatzkasse. Die DAK gibt jährlich rund 790 Millionen Euro aus. Ausschreibungen seien dabei eine Option, Versorgungsverträge zu schließen. Der rechtliche Rahmen und die aktuellen Grundsatzfragen "bergen vergabe-, sozial- und verwaltungsrechtliche Risiken". Es gebe zahlreiche vergaberechtliche Nachprüfungsverfahren, Klagen, aufsichtsrechtliche Verfahren sowie Verzögerungen und Untersagung der Vertragsabschlüsse. Die Vertragsart werde durch die Zielstellung, die Versorgungsprozesse und den Anbietermarkt beeinflusst. Dabei gebe es bei den Analysen durchaus Dissens. So sehe die DAK, dass die Stomaversorgung nicht bei allen Versichertengruppen einen hohen Dienstleistungsanteil habe. Beim Thema Aufzahlungen der Versicherten fehle es nach wie vor an einer validen Datenbasis mit aussagekräftigen Ergebnissen. Denn es gebe dazu erst seit dem zweiten Quartal 2018 Angaben über elektronische Abrechnungsdaten. Die von den Leistungserbringern gemeldeten Daten hält Parow für "vielfach unplausibel und nicht nachvollziehbar". Anzahl und Höhe der Mehrkosten seien unter anderem auch abhängig von Wünschen und Einkommen der Versicherten. Als Fazit zum HHVG sprach sich der DAK-Experte für eine dringende "klarstellende Regelung des Gesetzgebers in dem Konflikt zwischen Aufsicht, Sozialrecht und Vergaberecht" aus. Es bedarf zudem klarer Kriterien zur Feststellung und Bemessung des Dienstleistungsanteils und der Qualität. Parow sprach sich außerdem für eine einheitliche Handhabung und Beurteilung von Vertragsvorhaben für alle GKV-Kassen durch eine gemeinsame Aufsicht aus.

Für Ben Bake, Vorstandsvorsitzender von Sanitätshaus Aktuell und BVMed-Vorstandsmitglied, hat das HHVG "viele gute Ansätze". Aufgrund von Regelungslücken würde aber nicht mehr Qualität beim Versicherten ankommen. Als erste Baustelle bezeichnete Bake die Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen. Homecare-Versorgungen seien nach wie vor nicht sicher vor Ausschreibungen. Der Begriff "hoher Dienstleistungsanteil" sei auslegungsbedürftig. Das Ermessen der Krankenkassen sei bei der Auslegung "nahezu schrankenlos" und das BVA machtlos. Denn das BVA darf nach dem Gebot der "maßvollen Rechtsaufsicht" erst gegen Ausschreibungen einschreiten, die "eindeutig" gegen das Gesetz verstoßen. Aufgrund der unklaren Rechtsgrundlage fehlt es bislang an dieser Eindeutigkeit. Auswertungen zeigen zudem, dass nur wenige Krankenkassen das 50-Prozent-Qualitätserfordernis bei der Zuschlagserteilung umsetzen und sich damit rechtfertigen, dass Qualität bereits in der Leistungsbeschreibung Berücksichtigung gefunden habe. Bei der Baustelle Hilfsmittelverzeichnis sei die Aktualisierung dringend notwendig gewesen. Problematisch sei aber, dass der Gesetzgeber die Ausgestaltung der Verfahrensordnung allein in die Hände des GKV-Spitzenverbandes gelegt habe. Die Mitwirkungsmöglichkeiten der Leistungserbringerverbände bei der Festlegung der Produkt- und Dienstleistungsqualität im Hilfsmittelverzeichnis bezeichnete Bake als unzureichend, um die Versorgungsrealität abbilden zu können. Beim Vertragscontrolling seien Rahmenempfehlungen zur Umsetzung zu unbestimmt. Auch hier fehlt es – ebenso wie bei den Rahmenempfehlungen zum sog. Vertragscontrolling, an der notwendigen Verbindlichkeit. Aus Sicht der Homecare-Leistungserbringer forderte Bake eine Klarstellung zur Unzulässigkeit von Ausschreibungen, eine gesetzliche Klarstellung des Rechtswegs sowie eindeutige und bundeseinheitliche Vorgaben zum Vertragscontrolling und zur Veröffentlichung dieser Ergebnisse im Krankenkassenvergleich im Sinne eines Qualitätswettbewerbs von Krankenkassen.

Prof. Dr. David Matusiewicz von der FOM Hochschule in Essen beleuchtete die verschiedenen Aspekte der Digitalisierung als Treiber von Veränderungen im Gesundheitssystem und der Patientenversorgung. In Deutschland werde Digitalisierung noch oft als Gefahr diskutiert. Aber auch der Mensch kann zum Risiko im Gesundheitswesen werden, beispielsweise wenn der Arzt 12 Stunden im OP war und erschöpft ist. Großes Potenzial sieht er in der künstlichen Intelligenz (KI). "Derzeit sind wir in der Phase der schwachen KI, aber das wird sich schnell ändern. Bei Übersetzung von Sprachen wird die Maschine nach Prognosen 2024 besser als Menschen sein. Die Entwicklung geht exponentiell." Ein gutes Beispiel sei die Diagnose des schwarzen Hautkrebses, bei der die Maschine schon jetzt besser als der Hautarzt sei. Studien zeigten, dass auch bei Prostatakrebs, Typ-2-Diabetes und Herzinfarkt-Diagnose Maschinen teilweise schon besser sind. "Es geht dabei nicht um Ersetzen, sondern um bessere Unterstützung der Ärzte", so Matusiewicz. Für Patienten bedeute die Digitalisierung dabei vor allem mehr Transparenz. Die Herausforderungen im Gesundheitssystem seien seit Langem bekannt: viele Arztkontakte, steigende Kassenbeiträge, Unter- und Überversorgung, Fachkräftemangel, sektorale Trennung. "Durch die Digitalisierung sind wir auf dem Weg zum dritten Gesundheitsmarkt, der 'shared economy'. Die Menschen haben ihre eigenen Daten, mit denen sie Geld verdienen können."

Primäre Treiber der Digitalisierung seien Demografie, Spezialisierung, Wettbewerb und Politik. Sekundäre Treiber: günstige Hardware, Wearables und Implantables, Big Data und Health Analytics. Die Entwicklung führe zu einer Akzeptanzerhöhung und Professionalisierung, die mit einem dramatischen Wandel des Anspruchs der Patienten einhergehe. Basis-Technologien werden Expertensysteme für fast alle medizinischen Bereiche sein, Big Data und zentrale Datenhaltung in der Cloud, Gentechnik und Nanotechnologie, personalisierte Medizin und Präzisionsmedizin, digitale Bildgebung, Virtual und Augmented Reality sowie Robotik bzw. Mensch-Roboter-Kollaboration, die besonders spannend für den Pflegebereich sind.

Neue Player wie Google Health, Microsoft Health, Amazon 1492 und Apple kommen auf den Markt. "Denn Medizin ist gut digitalisierbar bzw. algorithmierbar, es geht oft um Mustererkennungen", erläutert der Digitalexperte. "Das Angebot betrifft zudem jeden Menschen, es ist ein gigantischer Wachstumsmarkt." Neben den branchenfremden Playern gibt es Start-ups und etablierte Player, die sich wiederum mit Start-ups oder branchenfremden Playern zusammentun. "Es geht mehr um die Frage: Was bringt es dem Patienten und dem System? Der Nutzen muss nachgewiesen werden. Das System wird kundenorientierter. Es entstehen auch neue Berufsbilder."

Matusiewicz' Appell an die Teilnehmer des Homecare-Kongresses: "Derzeit sind wir perfekt im Zögern, aber wir sollten lernen, unvollkommen zuzupacken." Beispiel Patientenakten: verschiedene Parallelsysteme und 400 unterschiedliche Datenformate machen keinen Sinn. Auch fehlt eine einheitliche Ontologie. "Hier braucht es gemeinsame Festlegungen für Open-Source-Systeme, an denen sich alle Anbieter andocken können. Dann kann es den Wettbewerb in der Versorgung geben." Wichtig sei es, dass die Datenhoheit beim Patienten bzw. Versicherten liegen muss, der dann die Daten für andere freigeben kann. Zudem müssten die Verwaltungsprozesse digitalisiert werden. Dazu müssten bestehende Hürden im Sozialgesetzbuch entfernt werden. "Wir brauchen digitale Versorgungsangebote, die unkompliziert in den ersten Gesundheitsmarkt eingeführt werden. Wir brauchen eine Digital-Health-Strategie statt Blockaden einzelner Player. Standards müssen ausgeschrieben, dann aber auch für alle festgelegt werden. Wir müssen die Digitalisierung als Treiber für Veränderungen im Gesundheitswesen nutzen!", so das Fazit von Matusiewicz.

Moderiert wurde der Kongress von der Rechtsanwältin Bettina Hertkorn-Ketterer. Die gesundheitspolitische Diskussionsrunde moderierte Raimund Koch von Paul Hartmann.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden.