- Krankenhaus Venöse Zugänge Einsatz, Auswahl, Unterschiede, Infektionsvermeidung

Auswahl des richtigen venösen Zugangs

Bevor ein Katheter für die Infusionstherapie platziert wird, muss entschieden werden, welcher der optimale Zugang für die Therapie des Patient:innen ist. Dabei spielen Faktoren wie Medikamenteneigenschaften, Therapiedauer und Patient:innenwohl (Tragekomfort) eine Rolle.

In Abhängigkeit des Medikaments wird entschieden, ob ein periphervenöser oder zentralvenöser Zugang benötigt wird. Entscheidend dabei sind der pH-Wert und die Osmolarität. Venenreizende, hochosmolare Substanzen mit einem sehr niedrigen oder sehr hohen pH-Wert müssen über einen zentralen Katheter verabreicht werden. Substanzen mit geringeren Osmolaritäten und einem mittleren pH-Wert können über einen peripheren Zugang dem Patient:innen infundiert werden.

Neben der Medikamentenzusammensetzung wird die Therapiedauer betrachtet. Bei Infusionen für einige Tage (4-6 Tage) wird aus Kostengründen und aufgrund der einfachen Platzierungstechnik in der Regel ein peripherer Zugang platziert. In Frage kommt hier ein Venenverweil- oder Midline-Katheter. Der Midline-Katheter hat den Vorteil, dass er besonders geeignet ist für Patient:innen mit schlechten Venenverhältnissen oder für Patient:innen, die ihre Infusion im häuslichen Umfeld erhalten können.

Bei mehrwöchigen Infusionen kommen Zugänge mit längerer Liegezeit zum Einsatz. Dies sind in der Regel Ports oder PICCs. Ist der Patient:innen intensivpflichtig, wird häufig ein ZVK platziert, da über diesen Zugang kurzfristig parallel verschiedene Medikamente verabreicht werden können. Die Pflege des ZVKs erfordert jedoch eine stationäre Betreuung des Patient:innen. Bei Patient:innen, die ihre Therapie nicht zwingend stationär erhalten müssen, kommen Ports, Hickman- oder Broviac-Katheter und PICCs zum Einsatz, da sie auch ambulant versorgt werden können.

Ist absehbar, dass eine Infusionstherapie über mehrere Monate oder sogar Jahre erforderlich ist, sind langfristige zentralvenöse Zugänge wie Ports, PICCs, Hickman- oder Broviac-Katheter indiziert.

Um einen schnellen Überblick über den bestmöglichen Zugang zu erhalten, publizierten u. a. Gebauer et al. im Jahr 2015 eine Übersicht zu Indikationen für venöse Zugänge in der Zeitschrift Interventionelle Radiologie Scan (Vgl. B. Gebauer, „Venöse Zugänge – Implantation und Komplikationsmanagement,“ Interventionelle Radiologie Scan, Bd. 03, Nr. 01, pp. 51-73, 2015). © Prof. Dr. Bernhard Gebauer Bild vergrößern

Mit der Thematik der bestmöglichen Katheterauswahl zum frühestmöglichen Zeitpunkt beschäftigten sich auch Hankins et al. (Vgl. R. Hankins, M. E. Ripp, T. Micheels, A. Sy, A. Boesch, K. Hayes, L. Evans und K. Cawcutt, „2098. Evaluation of a Midline Catheter Program and Effect on Central Line-Associated Blood Stream Infections,“ Open Forum Infectious Diseases, Bd. 5, Nr. 1, pp. 614-615, 2018).

Experten des GaVeCeLT (italienischer Kongress mit dem Namen Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine = Long-term Central Venous Access) haben des Weiteren ein System entwickelt, um den bestmöglichen Katheter in einer einfachen und schnellen Weise auszuwählen.

Unterschiede der venösen Zugänge

Für eine Infusionstherapie stehen zentralvenöse und periphervenöse Zugänge zur Verfügung. „Zentralvenös“ bedeutet, das Katheterende liegt in einer zentralen großen Vene, da hier ein höherer Blutdurchfluss vorliegt als in einer peripheren Vene, was bspw. bei der Anwendung von „aggressiven“ Medikamenten wichtig ist.

Bei den zentralvenösen Zugängen stehen zentral platzierte und zentralvenöse Katheter (ZVKs), peripher eingeführte zentralvenöse Katheter (PICCs), Hickman- oder Broviac-Katheter und Port-Katheter zur Verfügung. Die zentralvenösen Zugänge unterscheiden sich substanziell hinsichtlich Liegedauer, Platzierungstechnik und –aufwand sowie in der ambulanten oder stationären Therapiemöglichkeit.

Peripherer Venenkatheter (pVK)

Wird in der Regel in eine Vene in der Ellenbeuge, Unterarm oder auf dem Handrücken eingelegt.
© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernDer pVK wird von Pflegekräften oder ärztlichem Personal am Handrücken oder am Unterarm platziert und bietet eine sehr schnelle Möglichkeit, eine Infusion zu verabreichen. Patient:innen erhalten häufig bereits bei der Aufnahme im Krankenhaus einen pVK, dieser verbleibt einige Stunden bis mehrere Tage. Der pVK wird in der Regel zur Volumentherapie verwendet oder zur Gabe von Schmerzmitteln bis hin zur Antibiotika-Therapie.

Aufgrund der im Vergleich zu zentralvenösen Zugängen kurzen Verweildauer und des Risikoprofils (z. B. Dislokation) des Katheters werden Infusionen über den pVK nur stationär, im Rettungswesen oder in der Praxis des Hausarztes durchgeführt.

Port-Katheter

Liegt meist subkutan im Brust- oder Armbereich des Patient:innen.

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernDie Implantation des Ports wird ambulant oder stationär im OP überwiegend durch Chirurgen oder interventionelle Radiologen vorgenommen. Auch kann die Implantation in einer Tagesklinik erfolgen. Mögliche Zugänge für den zum Port gehörenden Katheter sind meist Venen im Schulter-Thorax-Bereich. Es können aber auch Venen an der Innenseite des Oberarms punktiert werden.

Der Katheter wird von der Eintrittsstelle unter Durchleuchtung oder mittels EKG-Ableitung bis zum cavoatrialen Übergang vorgeschoben. Die Portkammer wird meist subkutan im Brustbereich oder im Oberarm implantiert (je nach Zugangsweg).

© B. Braun Deutschland GmbH & Co. KG Bild vergrößernDie Liegedauer kann mehr als 30 Tage betragen. Ein venöses Portkatheter-System ermöglicht einen wiederholten und längeren Zugang zum Gefäßsystem und eignet sich für die Verabreichung z. B. von Chemotherapeutika, Antibiotika, antiviralen Medikamenten, parenteraler Ernährung sowie zur Blutabnahme oder für Transfusionen.

Patient:innen mit einem Port können auch ambulant versorgt werden. Patient:innen, die z. B. eine langfristige parenterale Ernährung benötigen, erhalten ihre täglichen Infusionen im häuslichen Umfeld. Den An- und Abschluss der Infusion übernimmt entweder der Pflegedienst oder der Patient:innen selber. Den Portnadelwechsel führt eine Fachkraft eines Homecare-Dienstleisters durch. Dieser versorgt den Patient:innen auch mit den benötigten Infusionslösungen, die der Hausarzt verschreibt. Verabreicht werden die Infusionen dann in der Regel über eine Infusionspumpe.

Peripher insertierte zentralvenöse Katheter (PICC)

Werden im Oberarm angelegt.

© BD Becton Dickinson GmbH Bild vergrößernDer PICC wird meist über eine Vene am Oberarm eingeführt und bis zum cavoatrialen Übergang (Übergang von oberer Hohlvene zum rechten Herzvorhof) vorgeschoben.

Platziert wird er unter sterilen Bedingungen i.d.R. im OP oder in seltenen Fällen am Patient:innenbett, meistens durch interventionelle Radiologen oder Anästhesisten. Er wird nahtlos mit einem Fixierpflaster am Oberarm befestigt.

Empfohlen werden PICCs bei Therapien, die mehr als 30 Tagen andauern. Häufige PICC-Indikationen sind z. B. Chemo-, Antibiotika- oder Schmerztherapien, sowie parenterale Ernährung. Zudem bietet er eine Alternative für Patient:innen, die aufgrund einer Portinfektion kurzfristig einen alternativen Zugang benötigen.

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernIm Vergleich zum Port haben PICC-Katheter eine kürzere Liegezeit. Patient:innen mit einem PICC können wie Patient:innen mit einem Port aus der Klinik entlassen werden und ihre Infusionstherapie ambulant bekommen.

Verabreicht werden z. B. die Antibiotika-Infusionen über sogenannte Elastomerpumpen, welche ohne Strom betrieben werden. Diese verleihen dem Patient:innen eine höhere Mobilität im Alltag, sodass er sogar seiner geregelten Arbeit nachgehen kann.

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Auf Englisch: CICC, Central Inserted Central Venous Catheter. Liegen meist am Hals.

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernDie Anlage eines zentralvenösen Zugangs (ZVKs) erfolgt überwiegend durch Anästhesisten. Der Anlageort ist in den meisten Fällen die Vena jugularis (Halsvene), aber auch die Vena subclavia (Schlüsselbeinvene) oder eher selten die Vena femoralis (Anlage in der Leiste). Der Katheter liegt dann entsprechend am Hals oder am Körperstamm, wo er meist festgenäht werden muss oder über eine Halteplatte fixiert wird. Die Verweildauer beträgt bis zu 30 Tagen gemäß Zweckbestimmung.

Der Zugang wird u.a. benutzt zur Infusions- und Volumentherapie sowie der Gabe von stark venenreizenden Lösungen und Medikamenten, die schnell und gleichmäßig im Körper verteilt werden müssen. Patient:innen mit einem ZVK erhalten ihre Therapien ausschließlich stationär im Krankenhaus. Aufgrund der Lage des Katheters am Hals und den daraus resultierenden möglichen Komplikationen kann dieser Zugang nicht ambulant versorgt werden.

Hickman- oder Broviac-Katheter

Verläuft unter der Haut in einem Tunnel zur Schlüsselbeinvene.

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernDie Implantation der Hickman- oder Broviac-Katheter erfolgt wie beim Port im OP durch Chirurgen oder Ärzte anderer Fachrichtungen. Der Katheter wird vom Brustbereich zur Schlüsselbeinvene (Vena subclavia) subkutan getunnelt (eine längere Strecke im Unterhautfettgewebe der Haut) und dort in die Vene eingelegt. Der Katheter wird von hier bis zur Vena cava superior (obere Hohlvene) vorgeschoben. Im subkutanen Gewebe wird die Dacron-Manschette platziert, welche in die Haut einwächst. Sie stellt eine Keimbarriere dar und verhindert ein Dislozieren (Rausrutschen) des Katheters. Die Liegedauer der Katheter beträgt mehr als 30 Tage. Sie kommen häufig bei onkologischen Indikationen oder bei der parenteralen Ernährung (PE) zum Einsatz.

Häufig werden Kinder mit diesem Kathetertyp versorgt, da aufgrund der Dacron-Manschette ein versehentliches Herausziehen des Katheters, z. B. beim Spielen, verhindert wird. Die Patient:innen können ihre Infusionen entweder stationär oder ambulant erhalten. Auch hier werden die Patient:innen im ambulanten Bereich von Pflegediensten und Homecare-Spezialisten eng betreut.

Midline-Katheter

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernDer Midline-Katheter ist ein Gefäßzugang, der wie der PICC ebenfalls am Oberarm eingeführt wird, jedoch eine Länge zwischen 6 und maximal 25 cm hat. Die Katheterspitze liegt in einer peripheren Vene vor der Achselbeuge. Je nach Bedarf kann er auch am Unterarm platziert werden, wobei dann darauf zu achten ist, dass der Katheter nicht über das Handgelenk oder die Ellenbeuge verläuft. Dies würde zu Komplikationen führen.

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernWird periphe im Arm insertiert wird und endet auch peripher.

Midline-Katheter sind eine adäquate Alternative zu peripheren Venenkathetern. Sie werden häufig bei Patient:innen eingesetzt, die eine Infusionstherapie von ein bis sechs Wochen benötigen oder bei Patient:innen mit schwierigen Venenverhältnissen (DIVA: difficult intra venous access) eingesetzt. Er kann bspw. im Rahmen der Schmerz-, Volumen- oder Antibiotikatherapie eingesetzt werden. Aufgrund der Platzierung in einer kleinen Vene und der sicheren Fixierung durch spezielle Pflaster können die Katheter stationär und ambulant versorgt werden.

Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen vermeiden

© www.krankenhausinfektionen.info Katheter-assoziierte Infektionen entwickeln sich meist über eine vorangegangene Besiedlung des Gefäßkatheters. Sie lassen sich nicht immer vermeiden, aber das Risiko kann eingeschränkt werden. Eine profunde Kenntnis der Übertragungswege ist eine wichtige Voraussetzung für verantwortliches Handeln und den korrekten Umgang mit dem Katheter.

Katheter-assoziierte Infektionen entwickeln sich meist über eine vorangegangene Besiedlung des Gefäßkatheters. Erreger können entweder extraluminal, an der Außenseite der Katheterwand bis in das Blutgefäß einwandern, oder über eine intraluminale Besiedlung der Innenwand des Katheters in das Blut eingeschwemmt werden. Darüber hinaus kann der intravasal liegende Katheteranteil von temporär im Blut zirkulierenden Erregern besiedelt werden und dann, ähnlich besiedelter Herzklappen, zur sekundären Quelle einer Septikämie werden.

Zu einer extraluminalen Besiedlung von Gefäßkathetern kommt es entweder schon bei der Anlage, oder im Verlauf durch Erreger von der Einstichstelle aus.

Zu einer intraluminalen Besiedlung kann es durch Manipulationen am System, mit Unterbrechungen der Kontinuität von Gefäßkatheter und Infusionssystem/ Infusionslösungsbehälter (Drei-Wege-Hähne, Zuspritzports, Katheter-Hub) zu einem damit verbundenem Erregereintrag, kommen. Auch durch kontaminierte Infusionsflüssigkeiten oder Medikamente können Erreger Kontakt zur inneren Oberfläche eines Gefäßkatheters erhalten, sich dort ansiedeln und proliferieren.

Übertragungswege bei gefäßkatheter-assoziierten Infektionen veranschaulicht:

• Präsentation: Gefäßkatheter-assoziierte InfektioneExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab.n
• Infografie: Prävention ZVK-assoziierter InfektionenExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab.
• Präsentation: Prävention ZVK-assoziierter InfektionenExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab.

Venöse Zugänge im Intensivbereich und im häuslichen Umfeld

ZVKs werden in der Intensivpflege eingesetzt. Mit ihnen hat der Arzt die Möglichkeit der schnellen und parallelen Verabreichung von Medikamenten ins zentralvenöse System. Eine Vielzahl von intravenösen Therapien ist im häuslichen Umfeld bereits seit Jahren möglich und sicher. Den Patient:innen bietet eine häusliche Therapie mehr Lebensqualität. Die Kliniken werden entlastet.

Neue Möglichkeiten in der Infusionstherapie durch Einsatz des PICCs

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernZVKs werden in der Intensivpflege eingesetzt. Mit ihnen hat der Arzt die Möglichkeit der schnellen und parallelen Verabreichung von Medikamenten ins zentralvenöse System. Der regelmäßige Wechsel ist im klinischen Setting unkompliziert. Durch die Lage am Hals ist die außerklinische Versorgung nicht möglich, da bei Komplikationen häufig schnell gehandelt werden muss.

© B. Braun Deutschland GmbH & Co. KG Bild vergrößernPorts sind für Patient:innen, die eine Infusionstherapie über einige Monate oder Jahre erhalten müssen, eine ideale Lösung. Durch die subkutane Lage der Portkammer und der Punktion nach Bedarf, bieten sie dem Patient:innen maximale Freiheit in seinem Alltag. Der Patient:innen kann dank spezialisierter Homecare-Dienstleister und Pflegedienste seine benötigten Infusionen zu Hause erhalten oder beispielsweise ambulant in einem MVZ (medizinischen Versorgungszentrum oder Tagesklinik).

Welcher Zugang eignet sich jedoch für Patient:innen, die eine Infusion über Wochen oder Monate benötigen und dafür nicht stationär betreut werden müssen oder wollen? Ein Port z. B. eignet sich sehr gut für die ambulante Therapie. Die Im- und Explantation muss jedoch durch einen operativen Eingriff erfolgen. Dies ist häufig ein großer Aufwand für eine sehr kurze Therapiedauer. Zudem ist er damit auch für den Patient:innen unkomfortabel.

Der PICC ist hierbei eine gute Alternative und kann die Versorgungslücke zwischen ZVKs und Ports schließen. Seine Platzierung kann am Patient:innenbett erfolgen und eine ambulante Infusionstherapie durch spezialisierte Homecare-Dienstleister und Pflegedienste ist möglich. Die Explantation bedarf keiner OP und hinterlässt nur eine kleine Narbe am Oberarm. Auch ist die Anlage häufig schmerzarmer.
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Ist die Implantation eines Ports zeitweise, z.B. aufgrund einer Portinfektion, nicht möglich, dann kann der PICC zum sogenannten „Bridging“ (Überbrückung) eingesetzt werden bis die Infektion abgeheilt ist und ein neuer Port implantiert werden kann.

Bei palliativen Patient:innen ist die Implantation eines Ports häufig nicht mehr möglich (Narkoserisiko) und ein ZVK nicht erwünscht, da die Patient:innen häufig zu Hause versorgt werden wollen. Auch in dieser Situation kann der PICC einen sicheren Zugang für die Infusionstherapie bieten.

Der PICC-Katheter ist eine weitere wichtige Option, die dem Arzt für jegliche venöse Infusionstherapien zusätzlich zu einem ZVK oder Port zur Verfügung steht.

Zentralvenöse Zugänge bei bestimmten Behandlungen im Intensivbereich

Akut erkrankte Patient:innen mit einer bestimmten Behandlung im intensivmedizinischen Bereich wie bspw. COVID-19 oder Brandverletzungen brauchen aus unterschiedlichen Gründen einen zentralvenösen Zugang. In der Akutphase der Erkrankung müssen Medikamente und Infusions-Lösungen schnell und in hoher Konzentration und Volumen zuverlässig ins Blutkreislaufsystem appliziert werden. Da Medikamente interagieren können und Patient:innen unter Umständen eine kontinuierliche Gabe von vasopressorischen Wirkstoffen benötigen, können diese nicht periphervenös appliziert werden. Des Weiteren ist es über einen zentralvenösen Zugang möglich, Patient:innen hämodynamisch zu überwachen und gegebenenfalls parenteral zu ernähren.

© VYGON GmbH & Co. KG Bild vergrößernBei Patient:innen mit NIV (nicht invasiver Ventilation mit Helm oder Beatmungsmaske) oder bei denen nur die Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie eine Atemunterstützung benötigen, kann ein PICC-Katheter von Vorteil sein, da die Punktionsstelle im Normalfall im mittleren Drittel des Oberarmes liegt. Dies ist auch bei Patient:innen mit Brandverletzungen im Halsbereich der Fall. Die Punktionsstelle ist somit weit entfernt von Kopf und Hals und stört nicht bei der Nutzung eines C-PAP-Helms zur Atemunterstützung. Die Gefahr der Unterbrechung der Infusionstherapie durch Komprimieren oder Abknicken des Katheters oder der Infusionsleitung durch den Beatmungshelm ist somit ausgeschlossen.

Die distale Anlage des PICC-Katheter ermöglicht eine einfachere Pflege und Überwachung der Beatmung und der Infusionstherapie. Dies gilt auch für intubierte Patient:innen, deren Management durch die Verwendung eines Endotrachealtubus besonders komplex und pflegeaufwendig ist.

Gastbeiträge

Gastbeiträge von Mitgliedern des Fachbereichs Venöse Zugänge (FBVZ) zur Infusionstherapie mit innovativen Medizintechnologien.

• Gastbeitrag: „Ambulante intravenöse Therapien – Der unkomplizierte Weg vom Krankenhaus nach Hause“, von Frauke Schlimbach (GHD GesundHeits GmbH Deutschland)
• Gastbeitrag: „Frühzeitige Infektionserkennung und -vermeidung durch moderne Transparentverbände“, von Carsten Jenkner (3M Deutschland GmbH)
• Gastbeitrag: „Reduzierung von Komplikationen durch innovative Katheter-Fixiersysteme und -techniken“, von Christina Wilkes (Vygon GmbH)