- Update März 2014 Aktuelles aus dem Hilfsmittelbereich

© BVMed In dem Newsletter "MedTech ambulant" vom März 2014 gibt der BVMed aktuelle Informationen zur Verordnung und Erstattung von Hilfsmitteln.

Wann und für wen besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel?
Gesetzlich Versicherte haben nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf Hilfsmittel, wenn diese dazu dienen

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen. (Vgl. § 33 Abs. 1 SGB V)

Zusätzlich konkretisiert die Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) weitere Anspruchsvoraussetzungen auf Hilfsmittel, wenn sie erforderlich sind, um

• eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen oder
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. (Vgl. § 3 Abs. 1 HilfsM-RL gültig ab 01.04.2012)

Bei Pflegebedürftigkeit gilt der Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln durch die Krankenkasse sowohl im häuslichen Umfeld als auch in der stationären Pflegeeinrichtung fort. Dieser Anspruch gilt unabhängig davon, in welchem Umfang eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft möglich ist. Der G-BA konkretisiert in der Hilfsmittel-RichtlinieExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab. die verbindliche Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung.

Wichtige Informationen für den niedergelassenen Arzt:

Hilfsmittel können zu Lasten der GKV verordnet werden.
Für Hilfsmittel gibt es keine Budgetierung und keine Richtgrößen.
Auf dem Muster 16 ist Kennzeichen 7 anzukreuzen.
Grundsätzlich ist die Produktart entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis oder die 7-stellige Positionsnummer anzugeben. Im Einzelfall kann ein konkretes Hilfsmittel (10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer oder Produktname) mit entsprechender Begründung verordnet werden.
Hilfsmittel sind auf einem separaten Rezept zu verordnen.

Hilfsmittel sind keine Heilmittel

Hilfsmittel dürfen nicht mit Heilmitteln verwechselt werden. Heilmittel sind von speziell ausgebildeten Therapeuten erbrachte medizinische Dienstleistungen. Hierzu zählen Leistungen der physikalischen Therapie, podologischen Therapie, Ergotherapie und Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie. Heilmittel haben ein eigenes Richtgrößenvolumen.

Hilfsmittelverzeichnis

Das Hilfsmittelverzeichnis ist ein systematisch strukturiertes Verzeichnis, das die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufführen soll. Es wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen geführt. Es handelt sich um eine Orientierungshilfe und nicht um eine Positivliste. D. h. der Arzt kann, wenn es medizinisch notwendig ist, auch Hilfsmittel verordnen, die über keine Hilfsmittelpositionsnummer verfügen und deren Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis ggf. sogar abgelehnt wurde. Entsprechend ihrer Einsatzgebiete werden die Produkte den verschiedenen Produktgruppen und -untergruppen zugeordnet. In ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Produkte sollen in einer Produktart zusammengefasst werden. Zudem werden im Hilfsmittelverzeichnis Qualitätsanforderungen an die Produkte und die medizinische Notwendigkeit für die einzelnen Produktsegmente definiert. Grundsätzlich spielt das Hilfsmittelverzeichnis bei der Verordnung und auch bei den Verträgen eine maßgebliche Rolle. So heißt es in der Hilfsmittelrichtlinie § 6 Abs. 3, dass der Arzt bei einer Verordnung eines Hilfsmittels aus dem Hilfsmittelverzeichnis entweder die Produktart (7-stellige Positionsnummer) oder das Einzelprodukt (10-stellige Positionsnummer) angeben soll. Die Verordnung eines spezifischen namentlichen Produktes soll vom Arzt entsprechend begründet werden. Gleiches gilt für die Verordnung von Hilfsmitteln, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind.
Auch die Krankenkassen orientieren sich hinsichtlich der Qualität, der Vertragsgestaltung und Preisfindung am Hilfsmittelverzeichnis. Das Hilfsmittelverzeichnis steht online zur Verfügung unter: https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/.

Richtlinien zu doppelfunktionalen Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln in Kraft

In der Vergangenheit gab es immer wieder Abgrenzungsschwiergkeiten bei der Zuständigkeit von doppelfunktionalen Hilfsmitteln. Damit sind Hilfsmittel gemeint, die sowohl als Hilfsmittel im Sinne des SGB V der gesetzlichen Kranken- als auch im Sinne des SGB XI der gesetzlichen Pflegeversicherung verordnet bzw. erstattet werden können. Mit Inkrafttreten der Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel (RidoHiMi) gehören diese Probleme seit 1. Januar 2014 nun der Vergangenheit an. Mit den Richtlinien werden die doppelfunktionalen Hilfsmittel abschließend definiert und die prozentuale Kostenverteilung zwischen den Kranken- und Pflegekassen festgelegt.

Patientenrechtegesetz

Das im Februar 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz hat auch Konsequenzen für den Hilfsmittelbereich. Eine Leistungsentscheidung durch die Krankenkassen nach Antragstellung (Kostenvoranschlag des Leistungserbringers inklusive ärztlicher Verordnung) hat grundsätzlich innerhalb von 3 Wochen zu erfolgen. Bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) verlängert sich die Frist auf 5 Wochen (§ 13 Abs. 3 a SGB V). Bei Fristüberschreitung hat der Patient die Möglichkeit, sich das verordnete Hilfsmittel selbst zu beschaffen. Die entstandenen Kosten muss die Krankenkasse in voller Höhe erstatten.