Erstattung Hilfsmittel Hilfsmittel Anspruch - Verordnung - Erstattung

BVMed-Infokarte zu Anspruch, Verordnung und Erstattung von Hilfsmitteln

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Definition
Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen wie z. B.:

• Körperersatzstücke und orthopädische Hilfsmittel,
  
• Hörhilfen, Inkontinenzhilfen und Stomaartikel,
  
• technische Produkte wie Applikationshilfen und Inhalationsgeräte.
Wann besteht ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel?
Gesetzlich Versicherte haben einen Sachleistungsanspruch auf Hilfsmittel, wenn diese dazu dienen

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder
  
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
  
• eine Behinderung auszugleichen. ⁽¹⁾
Zusätzlich konkretisiert die Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) weitere verbindliche Anspruchsvoraussetzungen auf Hilfsmittel, wenn sie erforderlich sind, um

• eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen oder
  
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit vsl. zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder
  
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
  
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
  
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. ⁽²⁾
Hinweis
Die aktuelle Version der Richtlinie befindet sich auf der
Webseite des G-BAExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab.
Der Anspruch umfasst auch die zum Produkt zugehörige Leistung, wie Instandsetzung und Einweisung.
Bei Pflegebedürftigkeit gilt der Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln im Sinne des § 33 SGB V fort, unabhängig davon, in welchem Umfang eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist.

Genehmigung des Hilfsmittels: Genehmigungsfiktion
Krankenkassen haben über einen Hilfsmittelantrag innerhalb einer Frist von drei Wochen zu entscheiden. Soweit der Medizinische Dienst (MDK) einbezogen wird, beträgt die Frist insgesamt fünf Wochen. Entscheidet eine Krankenkasse nicht fristgerecht über einen Antrag, so kann der Antragsteller die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. ⁽³⁾

Zuzahlungspflicht für Hilfsmittel ⁽⁴⁾

Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres grundsätzlich eine Zuzahlung von 10 % des Kostenübernahmebetrags durch die Krankenkasse zu leisten, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 €. Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel gilt eine Sonderzuzahlungsregelung von 10 % des Erstattungsbetrags, höchstens jedoch 10 € im Kalendermonat. Der Leistungserbringer (z. B. Homecare-Unternehmen oder Sanitätsfachhändler) muss die Zuzahlung von den Versicherten einziehen.

Beschränkung der Zuzahlungspflicht (Belastungsgrenze) ⁽⁵⁾
Gesetzlich Versicherte haben während eines Kalenderjahres nur Zuzahlungen in Höhe von 2 % ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Für chronisch Kranke beträgt diese Grenze 1 %. Bei Überschreiten der Grenze kann bei der Krankenkasse ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gestellt werden.

Wichtige Informationen für den niedergelassenen Arzt

• Hilfsmittel können zu Lasten der GKV verordnet werden und sind nicht budget- bzw. richtgrößenrelevant
  
• Auf dem Muster 16 ist das Kennzeichen 7 anzukreuzen.
  
• Grundsätzlich ist die Produktart entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis oder die 7-stellige Positionsnummer anzugeben. Begründet kann im Einzelfall ein konkretes Hilfsmittel (10-stellige Positionsnummer oder Produktname) verordnet werden. ⁽⁶⁾
  
• Hilfsmittel sind getrennt von Arznei-, Verband- und Heilmitteln zu verordnen.
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) führt das HilfsmittelverzeichnisExterner Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab., in dem von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufgeführt sind.
Das Verzeichnis ist nicht abschließend. ⁽⁷⁾

(1) vgl. § 33 Abs. 1 SGB V
(2) vgl. § 3 Abs. 1 HilfsM-RL (01. 04. 2012)
(3) BSG-Urteile: Az.: B 1 KR 15/17 R & B 1 KR 24/17 R
(4) vgl. § 33 Abs. 8 SGB V, § 61 SGB V
(5) vgl. § 62 SGB V
(6) vgl. § 7 Abs. 3 HilfsM-RL (01. 04. 2012)
(7) vgl. § 139 SGB V, § 4 HilfsM-RL (01. 04. 2012)