- Schlaganfall und Synkope Implantierbarer Herzmonitor: Aktuelles Defizit in der ambulanten Versorgung gesetzlich versicherter Patienten

Der BVMed setzt sich für die zügige Aufnahme implantierbarer Ereignis-Rekorder in den ambulanten Leistungskatalog (Einheitlicher Bewertungsmaßstab – EBM) sowie in den Katalog „Ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP) ein. Von dem Ereignis-Rekorder profitieren vor allem Patienten mit einem Schlaganfall, dessen Ursache ungeklärt ist, sowie Patienten, die plötzlich und wiederkehrend in Ohnmacht fallen (Synkope). Der BVMed hatte Ende Juni 2017 die Aufnahme in den EBM beim Bewertungsausschuss Ärzte beantragt.

Wer ist betroffen:

• Patienten mit einem Schlaganfall – Ursache ungeklärt --> Sekundärprävention von Schlaganfällen
• Patienten die plötzlich in Ohnmacht fallen – wiederkehrend und Ursache ungeklärt --> Prävention von Selbst- und Fremdgefährdung

Leitliniengerechte Methode mit dem implantierbaren Herzmonitor:

• Wenn vermutete Herzrhythmusstörungen in längeren Zeitabständen auftreten, kann nur ein implantierbarer Herz-monitor den Herzrhythmus, je nach Gerät zwischen 2 und 4 Jahre, fortlaufend überwachen. So kann schnellstmöglich eine sichere Diagnose gestellt und die richtige Therapie für den Patienten eingeleitet werden
• Im Ereignisfall werden die Daten automatisch telemedizinisch übermittelt
• Seit Jahren ist die Methode im stationären Sektor etabliert, um Herzrhythmusstörungen bei Patienten zu diagnosti-zieren, wo die Standarddiagnostik zum Beispiel durch ein 24 Stunden-Langzeit-EKG ergebnislos bleibt

Aktuelles Versorgungsdefizit gesetzlich versicherter Patienten:

• Die stationäre Versorgung wird zunehmend abgelehnt, weil die ambulante Versorgung mit einem Herzmonitor, durch die Weiterentwicklung der Medizintechnik, inzwischen möglich ist und auch gefordert wird
• Da es keine einheitliche Vergütungsregelung im ambulanten Bereich gibt, wird die Kostenübernahme als ambulante Leistung häufig abgelehnt
• Dadurch werden die Patienten nicht versorgt und Ärzte können ihrem bedarfsgerechten Versorgungsauftrag, in Ermangelung einer gesicherten Vergütung, nicht mehr nachkommen

Lösungsweg:

• Die Aufnahme in den EBM-Katalog (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) und in den AOP-Katalog (Ambulantes Operieren im Krankenhaus) ermöglicht bundesweit die ambulante Versorgung mit einem implantierbaren Herzmonitor
• Der Antrag zur Aufnahme liegt dem Entscheidungsgremium „Bewertungsausschuss Ärzte“ seit Juli 2017 vor

Auswirkung:

• Das Versorgungsdefizit wird ausgeglichen: GKV-Patienten werden bedarfsgerecht und entsprechend des medizin-technischen Fortschritts versorgt - keine Zweiklassenmedizin
• Dem Wunsch des Gesetzgebers „ambulant vor stationär“ wird entsprochen
• Ärzte können ihrem leitliniengerechten Versorgungsauftrag wieder gerecht werden
• Schaffung einer einheitlichen, transparenten Regelung anstelle regionaler oder kassenindividueller Insellösungen

Weitere Informationen

Patienten, die betroffen sind

SCHLAGANFALL: In Deutschland bekommen jährlich 260.000 Menschen einen Schlaganfall. Circa 63.000 Patienten versterben daran. Etwa 85 % der Schlaganfälle entstehen durch einen Gefäßverschluss und die Ursache wird bei 25-40% dieser Fälle unbekannt bleiben. Patienten, die einen Schlaganfall überlebt haben, sind einem deutlich höherem Risiko für einen weiteren Schlaganfall ausgesetzt. Daher ist die Sekundärprävention eines der Hauptziele nach der Akutphase und es ist sehr wichtig, frühzeitig Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung, die oft nur phasenweise auftritt) zu diagnostizieren, um gezielt therapieren zu können. Patienten, die nicht behandelt werden, haben ein 5-fach höheres Risiko einen erneuten Schlaganfall zu erleiden.

OHNMACHT: In Deutschland werden jährlich über 158.000 Patienten aufgrund einer Ohnmacht ins Krankenhaus eingewiesen. Bei etwa 10 % kann eine kardiale Ursache eindeutig festgestellt werden, bei weiteren 40 % bleibt die Ursache ungeklärt, Dies kann zu lebensbeeinträchtigenden wiederkehrenden Ohnmachten führen. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die gefährlichste und zweithäufigste Ursache für eine Ohnmacht.

Implantierbarer Herzmonitor

Viele Studien haben gezeigt, dass die Detektionsrate mit einem längeren Monitoring deutlich steigt. Durcheinen implantierbaren Herzmonitor ist die Rate am höchsten und zuverlässigsten und je nach Modell können diese zwischen 2 und 4 Jahre den Herzrhythmus permanent überwachen und Unregelmäßigkeiten automatisch aufzeichnen. Dank telemedizinischer Anbindung werden Rhythmusstörungen sofort an den Arzt übertragen. Eine aktuelle Methodenbewertung (HTA) belegt, dass der implantierbare Herzmonitor für beide oben genannte Indikationen als Standard of Care anzusehen sind. Die Diagnostik mit einem Herzmonitor liefert eine höhere Rate, kardiale Ursachen bei Patienten mit wiederkehrender Ohnmacht und ungeklärter Ursache aufzudecken - sowie Vorhofflimmern bei Schlaganfallpatienten. Im Vergleich mit herkömmlichen diagnostischen Maßnahmen zeigen sich deutliche Unterschiede. Die Methode ist in den nationalen und internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften seit Jahren abgebildeter Standard und wird über den OPS-Code 5-377.8 dokumentiert, eine stationäre Abrechnung im Rahmen der DRG-Fallpauschalen (aktuell die F12H bzw. die B17A) besteht seit 2007.

Aktuelles Versorgungsdefizit gesetzlich versicherter Patienten

Der Herzmonitor hat in den vergangenen Jahren erheblich an Leistungsfähigkeit hinzugewonnen, zeitgleich wurden die Geräte aber immer kleiner. Damit existiert kein Grund einer vollstationären Aufnahme und es besteht zunehmend der Wunsch nach einer ambulanten Versorgung seitens Patient, Arzt sowie Kostenträger. Der MDK (Medizinische Dienst der Krankenversicherung) lehnt häufig stationär durchgeführte Implantationen, mit Verweis auf die ambulante Versorgungsmöglichkeit, ab. Kliniken sehen sich gezwungen, die Methode aufgrund des wirtschaftlichen Risikos nur noch restriktiv anzuwenden.

Aktuell besteht im ambulanten Bereich keine geregelte Vergütung im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Das heißt, die ambulante Versorgung wird zwar vielfach von der GKV gefordert, jedoch in Ermangelung einer Abbildung im EBM abgelehnt. So bleiben gesetzlich versicherte Patienten (mit eindeutiger Indikation) häufig unversorgt, die eine Kostenübernahme für den ambulanten Eingriff beantragen. Bei stationärer Aufnahme erhielten diese Patienten aber in der Vergangenheit einen Herzmonitor. Da die Kosten einer ambulanten Versorgung von privaten Krankenversicherungen i.d.R. getragen werden, sind gesetzlich Versicherte hier im Nachteil (Zweiklassenmedizin).

Vereinzelte GKVen haben in Ermangelung einer kollektivvertraglich ambulant vergüteten Versorgung Alternativlösungen für ihre Versicherten geschaffen (z. B. DAK, AOK Baden-Württemberg). Diese selektiven Versorgungsangebote bestätigen zwar die Anerkennung der Methode und die Notwendigkeit der Regelung zur ambulanten Versorgung, allerdings entstehen dadurch bundesweit uneinheitliche Insellösungen, die letztlich nur von ausgewählten gesetzlich Versicherten in Anspruch genommen werden können.