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Arztpraxis
MedInform-Konferenz zu Abrechnung und Zuzahlung bei Hilfsmitteln: Probleme durch unterschiedliche Praxis der Krankenkassen / „Versicherter darf beim Thema Zuzahlung nicht untergehen“
11.02.2004 - 12/04
BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt appellierte an Kassen, Leistungserbringer und Gesetzgeber, gemeinsam und partnerschaftlich nach Lösungen zu suchen, um einfache und praktikable Lösungen mit weniger Bürokratie und Administration zu finden. Drastischer formulierte es Rechtsanwalt Peter Hartmann: Der Versicherte dürfe beim Thema Zuzahlungen nicht untergehen. Wichtig sei, dass die Patienten gleich behandelt werden müssten, was beim unterschiedlichen Handeln der Krankenkassen derzeit nicht gegeben sei. Vertreter von Krankenkassen wie IKK und KKH signalisierten Gesprächsbereitschaft. So könnten bei der Hilfsmittelversorgung bestimmte Richtwerte für den Monatsbedarf Orientierung für die Kassen geben, sagte IKK-Expertin Carla Grienberger. Beim Thema Preisfindung stellte Holger Eiermann für die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) klar, dass seine Kasse verhandelte Vertragspreise einhalten werde. Das gelte für alte Verträge, aber auch für neue Verträge – trotz der Regelung der Preisfindung im unteren Drittel: „Verträge müssen gelten. Das ist auch Ausdruck der verlässlichen Partnerschaft zwischen Kassen und Unternehmen.“
Erhöhten Verwaltungsaufwand und fehlende Planungssicherheit nannte Oda Hagemeier vom BVMed als die größten Probleme der Leistungserbringer mit den Neuregelungen im Hilfsmittelbereich. Das Leistungsdreieck „Patient – Krankenkasse – Leistungserbringer“ sei erheblich komplizierter geworden: Der Patient muss Zuzahlungen und Eigenanteile bei freier Wahl des Leistungserbringers zahlen; die Kassen sollen Verträge zur Hilfsmittelversorgung ausschreiben; der Leistungserbringer muss noch mehr Daten verwalten und ständig nachkalkulieren. „Wir müssen im Wettlauf zwischen Preis und Qualität Klarheit schaffen. Industrie- und Handelsunternehmen benötigen: Abbau des Verwaltungsaufwands, einheitliche Umsetzung der rechtlichen Vorgaben, partnerschaftliches Zusammenarbeiten sowie gute EDV-Unterstützung“, so Hagemeier.
Carla Grienberger, Hilfsmittelexpertin vom IKK-Bundesverband, stellte die gesetzlichen Neuregelungen für Hilfsmittel dar. Die Umsetzung der Regelungen der Gesundheitsreform im komplexen und sensiblen Hilfsmittelmarkt stelle die Kassen dabei vor große Probleme. Es gebe noch zahlreiche Unklarheiten und Fragen. Das Hauptproblem in der betrieblichen Praxis sei die Zuzahlungsregelung. Seit dem 1. Januar 2004 sind alle Hilfsmittel zuzahlungspflichtig. Der Leistungserbringer müsse die Zuzahlung einziehen und mit seinem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse verrechnen. Sofern der Versicherte die Zuzahlung nicht leiste, bestehe kein weiterer Anspruch gegenüber der Krankenversicherung. Der Leistungserbringer sei verpflichtet, geleistete Zuzahlungen kostenfrei gegenüber dem Versicherten zu quittieren. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln müsse der Versorgungszeitraum angegeben werden, so Grienberger. Die Zuzahlungsregelung für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel richte sich nach der Indikation. Von einer Indikation werde ausgegangen, wenn Produkte einer Produktgruppe des Hilfsmittelverzeichnisses abgegeben werden. Grienberger: „Das ist eine gute Regelung. Wenn im Einzelfall Hilfsmittel aus mehreren Produktgruppen zur Regelversorgung gehören, muss das sozialverträglich gelöst werden.“
Erhebliche Auswirkungen auf die Unternehmen hätten auch die Neuregelungen im Vertragsrecht. Die bundesweiten Festbeträge sorgen für Transparenz und Vereinfachung, so die IKK-Expertin. Wenn keine Festbeträge bestehen, seien Verbandsverträge möglich. Vertragspreise auf Kassenebene sind möglich, aber nur unterhalb der Preise des Verbandsvertrages. Ein Novum seien die Ausschreibungen. Sie seien „eine Art ausgelagerte Vertragsverhandlung, allerdings anonymer“.
Rechtsanwalt Peter Hartmann aus Dortmund ging auf die Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 25. November 2003 ein. Verlautbarungen der Spitzenverbände seien reine Meinungsäußerungen, somit rechtlich unverbindlich und können die gesetzlichen Vorgaben nicht verändern oder sich gar darüber hinwegsetzen. So regele das Gesetz entgegen der Rechtsauffassung der Kassen, dass das Inkassorisiko der Zuzahlungen bei der Krankenkasse liege, nicht beim Leistungserbringer, der ja mit dem Patienten auch kein Vertragsverhältnis habe. Das Gesetz regele, dass die Krankenkasse die Zuzahlung eintreiben müsse, wenn der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht zahlt. Wichtig für den Leistungserbringer: Man dürfe nicht auf die Zuzahlung verzichten. Das sei wettbewerbswidrig, so die klare Aussage des Rechtsexperten. Entgegen der Auffassung mancher Kassen wies Hartmann auch darauf hin, dass bestehende Vertragspreise auch nach dem Inkrafttreten des GMG gültig bleiben: „Die ausgehandelten Verträge sind einzuhalten und werden durch das GMG nicht ausgehebelt.“
Neue Anforderungen an die Abrechnungsverfahren
Die Regelungen zum Abrechnungsverfahren zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen sind durch die Gesundheitsreform verschärft worden. Nunmehr besteht die Verpflichtung zur elektronischen Datenübertragung oder Übertragung auf maschinell verwertbaren Datenträgern, andernfalls können die Krankenkassen die Rechnung um bis zu 5 % kürzen. Die reine Papierabrechnung soll ab dem 1. Januar 2004 durch den maschinenlesbaren Datenträgeraustausch ersetzt werden. Darauf wies Susanne Eschmann vom Bundesverband der Ersatzkassen (VdAK/AEV) hin. Die Umsetzung der Abrechnung sei bereits seit längerem umstritten. Die Kassen argumentieren, dass sie mehr Transparenz in das Leistungsgeschehen bringen wollen. Der Leistungserbringer bemängelt den zusätzlichen bürokratischen Aufwand. Wichtig sei es, „spätestens jetzt die Einzelprobleme bei den Abrechnungsverfahren zu beseitigen, die Anforderungen umzusetzen und Transparenz zu schaffen“, so Eschmann. Aber: Innovative Verträge zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen und gleichzeitig wirtschaftlichen Versorgung dürften nicht durch technische Einschränkungen in der Abrechnung verhindert werden: „Im Vordergrund muss der innovative Vertrag stehen, nicht die Technik.“
Bei der Abrechnung mit den Krankenkassen müssen die Unternehmen nach Ansicht von Dr. Hartmut Ohnimus von CC Care Consult GmbH umdenken, da die Kassen mehr und mehr auf die maschinelle bzw. elektronische Abrechnung bestehen. Die Kassen würden schrittweise die Qualität der Datenverarbeitung intern verbessern. Damit steigen auch die Anforderungen an die Administration der Leistungserbringer. Die Abrechnung von Leistungen mit den Krankenkassen ist dabei höchst komplex und technisch schwer zu bewerkstelligen.
Die konkreten Probleme bei der Umsetzung der „maschinellen Abrechnung“ liegen dabei in der Regel vor der eigentlichen Übermittlung. So empfiehlt sich, die Abrechnung von Leistungen, die vor Rezeptausstellung erbracht werden müssen (Notfälle, Erstbelieferungen, dringende Krankenhausanschlussversorgungen etc.) vertraglich mit der Krankenkasse zu regeln. Außerdem wies Dr. Ohnimus darauf hin, dass Leistungen erst abgerechnet bzw. übermittelt werden sollten, wenn das Unternehmen „alle rechnungsbegründenden Unterlagen beisammen hat“. Darunter fallen in der Regel – sofern vertraglich nicht anders vereinbart – der Liefernachweis, ein genehmigter Kostenvoranschlag und weitere kassenspezifische Formulare. Informationen zur Abrechnung mit den Krankenkassen gibt es unter www.datenaustausch.de.
Christian Kuzmicki vom Rechenzentrum für Heilberufe (RZH) ging auf die Möglichkeit der Abrechnung nach § 300 SGB V ein. Leistungserbringer können als Direktlieferanten von Arznei- und Verbandmitteln (einschließlich Sprechstundenbedarf), Blutzuckerteststreifen und Sondennahrung neben diesen Leistungen auch die Hilfsmittel nach § 300 abrechnen. Erforderlich hierfür ist die Erlangung eines zweiten Institutionskennzeichens (IK). Ob es für einen Leistungserbringer von Hilfsmitteln sinnvoll ist, ein zweites IK zu beantragen, um im Sinne der Direktlieferung von Arznei- und Verbandmitteln die Hilfsmittelabrechnung mit einschließen zu können, sei eine Entscheidung des Leistungserbringers.
Ferry Rose vom Dienstleister Wheel-it AG stellte ein System zur elektronischen Vernetzung aller Beteiligten vor. Derzeit gebe es bei der Datenverarbeitung 17 Medienbrüche von der Ausstellung eines Rezeptes bis zur Abrechnung des Hilfsmittels mit der Krankenkasse. Hinzu komme die gesetzliche Vorgabe zur maschinenlesbaren Abrechnung von Leistungen sowie die Heterogenität der IT-Landschaft in der Hilfsmittelbranche mit einer Vielzahl von Branchen-Softwareanbietern, komplexen Warenwirtschaftsprogrammen und verschiedenen Datenformaten. Eine Möglichkeit für Leistungserbringer, Krankenkassen und Abrechnungszentren, effizient miteinander zu kommunizieren sei der Datenaustausch durch einen „elektronischen Übersetzer“. Diese Dienstleistung biete die Wheel-it AG an. Erforderlich sei die einmalige Anbindung an einen Integrationsserver, der die Daten aus dem EDV-System des jeweiligen Teilnehmers automatisch in das Format des Empfängers umwandelt. „Rechnungen und Auswertungen können damit ohne Medienbruch zwischen den EDV-Systemen von Leistungserbringern, Kostenträgern und Abrechnungszentren per Knopfdruck ausgetauscht werden“, so Rose. Vorteile seien u. a. der Wegfall von Eingabefehlern, die Reduktion von Personalkosten durch Wegfall der mehrfachen manuellen Erfassung von Dokumenten, die Reduktion von Sachkosten sowie die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen zur elektronischen Abrechnung.
Hinweis an die Medien:
Digitale Bilder zur Veranstaltung können im Internet unter www.bvmed.de (Bilder - Veranstaltungen) heruntergeladen werden. Hochauflösende Bilder können Sie auch direkt bei der BVMed-Pressestelle anfordern: Tel. (030) 246 255-20, E-Mail: beeres@bvmed.de.
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